Samtycke till informationsöverföring inom vård- och omsorgsnämnden i Botkyrka kommun

inom vård- och omsorgsnämnden i Botkyrka kommun ger jag härmed mitt samtycke till informationsöverföring och att sekretessen därmed efterges enligt 12 kap. 2§ i offentlighet- och

Samtycket avser informationsöverföring mellan ovannämnda verksamheten och de verksamheter som jag väljer att kryssa i nedanför.

Varför behöver vi ditt samtycke?

För att vård- och omsorgsnämnden i Botkyrka kommun på bästa sätt ska kunna ge dig god vård och hjälp inom ramen för insatsen behöver nämnden samverka med andra kommunala verksamhetsgrenar och myndigheter, regionen, statliga myndigheter osv. Uppgifter rörande dina personliga förhållanden skyddas av sekretess hos vård- och omsorgsnämnden och ofta även hos de ovan angivna myndigheterna. Utan ditt samtycke kan vård- och omsorgsnämnden inte lämna ut de sekretesskyddade uppgifterna om dig till andra myndigheter. Nämnden kan inte heller ta del av sådana uppgifter hos andra myndigheter. För att kunna ge dig bästa möjliga stöd och hjälp behöver nämnden och andra verksamheter ömsesidigt kunna ta del av vissa uppgifter om dig. Med anledning härav ber vård- och omsorgsnämnden om ditt samtycke till ett sådant informationsutbyte.

Härmed samtycker jag till att tjänstemän hos vård- och omsorgsnämnden i Botkyrka kommun vid

lämna information och ta del av uppgifter om mina personliga förhållanden som finns hos:

Dagverksamheten…………………………

Hemtjänstgruppen …………………………

Biståndshandläggare på myndighet

Avgiftshandläggare på myndighet

Hemgångsteamet på myndighet

Hemtjänstens nattpatrull

Hemtjänst i extern regi:…………………….

Vuxenenheten Socialpsykiatri/Missbruk vid socialförvaltningen

Vårdcentral:…………………………………………………………..

Anhörig: ………………………………………………………………

Närstående: ………………………………………………………………

Annan funktion/verksamhet:………………………………………….

Annan funktion/verksamhet:………………………………………….

Detta samtycke gäller under perioden____________ till och med ____________ (max 1 år)

Jag har rätt att dra tillbaka detta samtycke när jag så önskar.